Ишемическая нейропатия оптического (зрительного) нерва — патология этого участка глаза, протекающая из-за нарушений местного кровообращения (в интраорбитальном и интрабульбарном отделе).
Заболевание сопровождается быстрым падением остроты зрения, сужением полей зрения, появлением слепых участков. Методы диагностики ишемической нейропатии зрительного нерва — офтальмоскопия, визометрия, УЗД, КТ и МРТ, ангиография и другие.
Лечение медикаментозное, в том числе витамины, противоотечные средства, спазмолитики, тромболитики. Зачастую лечение дополняется физиотерапевтическими процедурами, лазерной стимуляцией оптического нерва.
Причины ишемической нейропатии
Кровоснабжение оптического нерва происходит с помощью сосудистых сетей, происходящих из глазной артерии, ветви внутренней сонной артерии. Центральный кровеносный сосуд сетчатки входит в зрительный нерв примерно на 1 см позади глаза и снабжает внутреннюю часть ретины.
Наружная часть отделена хориоидальной артерией, которая происходит от задних ресничных артерий. Задняя его часть находится спереди и сзади задней цилиарной артерии.
Только небольшое количество капилляров действительно проникает в нерв и распространяется на его центральную часть. В результате центр заднего зрительного нерва относительно плохо васкуляризирован по сравнению с его передней частью и поэтому подвержен ишемии с резкими изменениями перфузии.
Головка получает артериальное кровоснабжение от анастомозного артериального круга, образованного анастомозами между боковыми ветвями коротких задних цилиарных артерий, ветвями из соседней пиальной артериальной сети и ветвями из хориоидального канала.
Зрение можно восстановить без операции
Безоперационное лечение глаз за 1 месяц…
>
Эти очень маленькие артерии страдают от ряда местных заболеваний, таких как атеросклероз и васкулит. Эмболы обычно не достигают их. Гипоперфузия (слабая микроциркуляция) в области глазной артерии и ее ветвей вызывают ишемическую оптическую нейропатию (ИОН). Неартериитная форма заболевания развивается по причине:
Читайте также:
- высокого кровяного давления;
- диабета;
- атеросклероза;
- использования некоторых лекарств;
- тромбов и снижения артериального давления в течение ночи.
Артериитическая ИОН обычно встречается у людей в возрасте старше 70 лет. Кровоснабжение зрительного нерва заблокировано из-за воспаления артерии (артериита), чаще всего это гигантский клеточный артериит.
К списку возможных факторов риска относят сильные кровотечения, малокровие, глаукому, болезни крови, артериальную гипотонию.
Острая ишемическая нейропатия зрительного нерва
Острое течение нейропатии характеризуется внезапным началом, которому могут предшествовать физическая нагрузка, прием горячей ванны, нередко острое состояние развивается после общего наркоза или сна. При этом пациент может с точностью назвать время, когда у него ухудшилось зрение.
Симптомы острой ишемической недостаточности:
- резкое безболезненное начало;
- при одностороннем поражении — перед пораженным глазом появляется темная пелена, очертания предметов видны только в верхней и нижней части обзора;
- нарушается периферическое зрение.
Фаза острой ишемии длится около одного месяца. В течение этого времени уменьшается отечность в области глазного нерва, восстанавливаются кровеносные сосуды, но при этом неизбежно атрофируется зрительный нерв. Патологические симптомы в виде снижения остроты зрения и значительного уменьшения видимого обзора сохраняются на определенном уровне, но со временем могут ухудшаться.
Классификация
ИОН классифицируется как передняя (ПИОН) или задняя (ЗИОН) в зависимости от пораженного сегмента зрительного нерва. Передний вид составляет 90% случаев.
Оба вида подразделяются на неартериальные (не связанные с васкулитом) или артериальные.
Передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва
ПИОН является самой частой причиной внезапной слепоты у лиц старше 50 лет. Неартериальная форма ПИОН (НПИОН) чаще развивается из-за гипертонии и сахарного диабета.
Таким образом, гиперхолестеринемия, инсульт, ишемическая болезнь сердца, употребление табака, системный атеросклероз и обструктивное апноэ сна были связаны с неартериальным передним ИОН.
- Читайте также:
Хотя НПИОН и внутричерепное цереброваскулярное заболевание имеют сходные факторы риска, они представляют собой две очень разные патологии и не требуют одинакового обследования.
Например, из-за НПИОН, вызванного заболеванием мелких сосудов, исследования проходимости сонной артерии обычно не указываются. Тем не менее, у пациента наблюдаются визуальные симптомы, свидетельствующие о гипоперфузии глаза (то есть затуманенное зрение с изменениями позы при ярком освещении или во время упражнений) или контралатеральные неврологические симптомы и признаки, ипсилатеральная преходящая монокулярная потеря зрения, синдром Хорнера или боль в глазу.
Таким образом, гиперкоагуляция в редких случаях связана с НПИОН.
Острое кровотечение с анемией и системной гипотензией приводит к одностороннему или двустороннему НПИОНу. Точно так же те с хронической почечной недостаточностью, которые подвергаются диализу, могут преципитировать эту патологию.
В Сколково рассказали про возможность полного восстановления зрения
В инновационном презентовали новый препарат для лечения зрения. Лекарство не является коммерческим и не будет рекламироваться…
Читать полностью
Гигантоклеточный артериит является наиболее распространенной причиной артериальной передней и задней ишемической нейропатии, хотя в редких случаях другие васкулиты могут вызывать. ПИОН является наиболее распространенным глазным проявлением гигантоклеточного артериита.
-
Читайте также:
Артериальный ПИОН и ЗИОН являются неотложными состояниями в офтальмологической сфере, которые необходимо своевременно распознавать и лечить, чтобы предотвратить полную потерю зрения.
Задняя ишемическая нейропатия зрительного нерва
ЗИН — это болезнь, характеризующаяся поражением участка зрительного нерва, находящегося за глазом. При задней ИОН наблюдается снижение кровообращения на участках расположения нерва или в интраорбитальном отделе.
Данное заболевание представляет большие трудности для раннего обнаружения. Патологический процесс протекает в одностороннем порядке.
Терапия аналогичная, как при ПИОН. После проведения лечения получится немного улучшить четкость зрительного восприятия, но она все равно останется низкой.
Даже после терапии у пациентов с задней ишемический нейропатией зрительного нерва появляются слепые участки в поле зрения, не связанные с периферическими границами.
Этиология и патогенез
Ишемическая нейропатия переднего вида связана с аномальным изменением кровотока в ресничных артериях. Вследствие недостаточного снабжения тканей кислородом развивается состояние ишемии (кислородного голодания) ретинального, преламинарного, склерального слоев диска зрительного нерва.
Ишемическая нейропатия заднего вида протекает в результате нарушения кровоснабжения задних частей зрительного нерва, нередко — на фоне стенозирования сонной и позвоночной артерий.
В целом, развитие острого нарушения кровообращения в большинстве случаев провоцируют спазмы сосудов или органическое поражение этих сосудов (например, тромбозы, склероз).
Вышеперечисленные состояния, влекущие за собой появление признаков ишемической нейропатии зрительного нерва, могут иметь различные предпосылки.
Заболевание стартует на фоне основной патологии, преимущественно, сосудистых нарушений — гипертензии, атеросклероза сосудов, височного гигантоклеточного артериита, узелкового периартрита, облитерирующего артериита, тромбоза артерий и вен. Из патологий обменных процессов ишемическую нейропатию зачастую сопровождает сахарный диабет.
Может развиваться болезнь и в сочетании с дископатиями шейного сегмента позвоночника. Изредка патология способна сопровождать тяжелые кровопотери, например, при прободении язвы желудка, кишечника, травмировании внутренних органов, после операции.
Иногда ишемическая нейропатия встречается при серьезных заболеваниях крови, анемиях, на фоне гемодиализа, после введения наркоза, при артериальной гипотонии.
Симптомы
Чаще при ИОН поражается 1 глаз, но у некоторых пациентов появляется двустороннее поражение органов зрения. Второй глаз вовлекается в патологический процесс через 2–5 дней или 2–5 лет.
Клиническая картина ПИОН и ЗИОН одинакова. При данном заболевании всегда нарушается периферическое зрительное восприятие. Острота зрения снижается, у некоторых сразу наступает слепота.
Поражению зрительного нерва предшествует:
- цефалгия;
- завеса перед глазами;
- болезненность.
Такое состояние продолжается в течение 30 дней и дольше. Затем симптоматика улучшается.
Невропатия большеберцового нерва
Еще одной частой причиной возникновения синдрома тарзального туннеля является плоскостопие, вальгусная деформация стопы. Вследствие уплощения сводов стопы пятка смещается наружу и тянет за собой задний большеберцовый нерв, сжимая его в тарзальном туннеле. Тарзальный туннельный синдром очень похож на синдром карпального канала на кисти.
Если у человека развился данный синдром, он может испытывать покалывание, жжение, чувство онемения вокруг внутренней лодыжки, эти ощущения могут распространятся вниз на внутреннюю поверхность стопы. Часто возникает ощущение, что пациент стоит как на иголках, могут возникать стреляющие боли, как будто бьет током.
Боли по мере развития заболевания распространяются от пятки до ягодичной области, усиливается при разгибании стопы.
Боль обычно усиливается в течение дня по мере нарастания напряжения и проходить во время отдыха дома вечером, при просмотре телевизора, когда ноги находятся в возвышенном положении, также облегчение приносит легкий массаж. Потом болезненность, жжение, онемение, покалывание стопы перестает проходить, часто возникает по ночам. Развивается слабость в пальцах, невозможно ходить на цыпочках.
Симптомы тарзального туннеля могут возникнуть при увеличении физических нагрузок (занятия спортом), либо при длительных статодинамических нагрузках (работа на ногах, длительные пешие прогулки). Если у Вас появились вышеуказанные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Если симптомы заболевания сохраняются длительное время, это может привести к необратимому повреждению нерва.
Лечение зависит от причины, из-за которой развилась патология, однако есть некоторые общие принципы терапии.
- Прежде всего, необходимо разгрузить больную ногу. Если имеется выраженный отек, то врач назначит ношение гипсовой лонгеты или жесткого ортеза. Во втором случае на ночь одевается фиксирующая шина.
- В дополнение к этому, ортопед порекомендует средства, направленные на уменьшения воспаления и отечности. Обычно это медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен или инъекции кортикостероидов). При сильно выраженной боли советуют новокаиновые или гидрокортизоновые блокады. Также в ногу могут вводит Дипроспан, Кеналог.
- Место показаны аппликации льда (20 минут через тонкое полотенце, затем пауза 40 мин и снова приложить лед).
- Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, УВЧ-токи.
- Если синдром вызван наличием выраженного плоскостопия, то может потребоваться ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек, а иногда и специальных ортезов для вашей ноги.
Однако, если все вышеуказанные процедуры не принесут облегчения, будет рекомендовано оперативное лечение, суть которого заключается в удалении мягких тканей, сдавливающих нерв. После операции назначается физиотерапия, занятия ЛФК, массаж стопы и раннее вставание.
При своевременном лечении функция большеберцового нерва полностью восстанавливается, так как прекращается действие внешнего сдавливающего фактора — компрессии окружающих тканей.
При тарзальном синдроме на первый план выступают боли. Они ощущаются в задних отделах голени, реже иррадиируют на бедро. С меньшей частотой, чем боли, наблюдаются парестезии, локализованные на подошвенной поверхности стопы. Здесь же возникает постоянное ощущение онемения.
Реже чувствительных встречаются двигательные выпадения — парез малых мышц стопы. При нем затруднено сгибание и растопыривание пальцев. Трофические расстройства проявляются сухостью и истончением кожи.
Провоцировать болезненные ощущения можно также пронацией и одновременной форсированной экстензией стопы.
Во всех случаях проводится поколачивание и пальцевое сдавление соответственно проекции большеберцового нерва. Симптом пальцевого сдавления положительный у всех больных, симптом поколачивания — у большинства. Гипестезия по подошвенной поверхности стоп выявлена у половины больных. У части область иннервации пяточного нерва не вовлекалась, иногда чувствительные расстройства обнаруживались и в области пятки, было найдено снижение силы подошвенного сгибания пальцев и невозможность их разведения в стороны.
Приводим одно наблюдение тарзального синдрома
Больная Г., 54 лет, библиотекарь, обратилась в поликлинику с жалобами на ночные приступы онемения и «покалывания иголочками» по подошве стоп, включая пальцы, «боль в икрах». Из-за этого больная просыпалась до 4 раз за ночь, вставала с постели и растирала ноги, после чего болезненные ощущения проходили или значительно ослабевали.
черепные нервы в норме. Глубокие рефлексы на конечностях средней живости, равномерны, патологических знаков нет. Выявляется слабость сгибания пальцев обеих ног при сохранности их разведения (растопыривания). Снижена тактильная и болевая чувствительность на подошве стоп, исключая пяточную область, и на тыле концевых фаланг пальцев ног.
Поколачивание над большеберцовым нервом в тарзальном канале вызывает ощущение покалывания иголочками по подошвеи стоп, исключая область пятки, и во II-IV пальцах обеих ног. Движения в пояснице безболезненны. Симптомы натяжения Нери, Ласега, Мацкевича отрицательны. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника — начальные признаки деформирующего спондилеза. Осциллографический индекс в нижней трети голеней справа — 10 мм, слева — 8 мм. На реограммах обеих голеней — вариант нормы.
Диагноз: двусторонний синдром тарзального канала (компрессионная невропатия большеберцового нерва).
Лечение. В оба тарзальных канала 4 раза вводили по 12 мг гидрокортизона с промежутками в неделю. Спустя месяц после лечения пациентка болезненных ощущений в ногах не испытывает, парезов конечностей нет, глубокие рефлексы на конечностях и брюшные средней живости, равномерны, симптомы пальцевого сдавления и поколачивания по проекции большеберцового нерва отрицательны. При катамнестическом осмотре через 3 года неврологических симптомов не выявлено. Признаков поражения большеберцового нерва нет.
Следует отметить, что если парестезии в данном наблюдении ограничивались зоной иннервации пораженного отрезка нерва, то боли распространялись выше уровня компрессии, подобно тому, как это часто происходит при синдроме запястного канала.
За последние 20 лет появились исследования, которые дополняют представления о причинах возникновения туннельного синдрома в тарзальном канале, а также они способствуют патогенетически обоснованному лечению.
Некоторые неврологи полагают, что клинически нацеленный анамнез и данные физикального исследования были более чувствительны в отношении степени выраженности и локализации поражения большеберцового нерва, чем электродиагностические исследования. Другие исследования, такие как магнитно-резонансное (МРИ), могут оказаться более полезными у таких пациентов.
Радиологические исследования играют ключевую роль в диагностике патологических изменений в тарзальном канале. Плановое рентгеновское исследование стопы может идентифицировать переломы со смещением, добавочные косточки, или экзостозы костей по соседству с тарзальным каналом, наличие костной деформации. Венография может быть показана пациентам с положительным турникетным (иначе — манжеточным) тестом.
В наблюдениях Erikson et al. магнитно-резонансное изображение показывало связку сгибателей и проходящие глубже связки сухожилия задней большеберцовой, сгибателей пальцев, длинного сгибателя большого пальца мышц. Также были очерчены медиальная пяточная чувствительная ветвь (ветви), а также медиальный, латеральный подошвенные нервы.
Патологические находки у больных синдромом тарзального канала включали: нейролемомы, теносиновиты всех трех сухожилий, кисту ганглия, возникающую из сухожилия длинного сгибателя большого пальца, посттравматический фиброз и его же, сочетанный с посттравматической невромой. МР-находки были подтверждены хирургически в 5 случаях. Подтвердили ценность МРИ для локализации патологии относительно большеберцового нерва.
| В РОССИИ |
Все городаАбаканАзовАксайАнапаАнгарскАрзамасАрмавирАрхангельскАстраханьАчинскБалаковоБалахнаБалахтаБалашихаБарнаулБарышБелгородБелокурихаБелоярскийБердскБерезникиБерезовскийБийскБирскБлаговещенск БлаговещенскБогородскБорБратскБронницыБрянскВеликий НовгородВерещагиноВерхняя ПышмаВидноеВладивостокВладикавказВладимирВолгоградВолгодонскВолжскийВологдаВолоколамскВольно-НадеждинскоеВоронежВоскресенскВыборгВыксаГеленджикГорно-АлтайскГрозныйГубахаДагомысДзержинскДзержинскийДимитровградДинскаяДмитровДолгопрудныйДомодедовоДубнаЕгорьевскЕйскЕкатеринбургЕлецЕссентукиЖелезноводскЖелезногорск-ИлимскийЖигулевскЖуковскийЗаводоуковскЗаволжьеЗарайскЗвенигородЗеленодольскЗимаИвановоИвантеевкаИжевскИркутскИскитимИстраЙошкар-ОлаКазаньКалининградКалугаКаменск-УральскийКамышинКашираКемеровоКировКиселевскКисловодскКлинКовровКоломнаКомсомольск-на-АмуреКонаковоКоролёвКостромаКотласКрасноармейскКрасногорскКраснодарКраснознаменскКраснокамскКрасноярскКропоткинКрымскКстовоКулебакиКумертауКурганКурскЛабинскЛазаревскоеЛипецкЛискиЛобняЛооЛосино-ПетровскийЛуховицыЛысковоЛыткариноЛюберцыМагнитогорскМайкопМахачкалаМинусинскМожайскМоскваМурманскМуромМытищиНабережные ЧелныНавашиноНальчикНаро-ФоминскНефтекамскНефтеюганскНижневартовскНижнекамскНижний НовгородНижний ТагилНовая УсманьНовоалтайскНоводвинскНовокузнецкНовокуйбышевскНовороссийскНовосибирскНовосибирская областьНовый УренгойНогинскНорильскНоябрьскНытваОдинцовоОмскОрелОренбургОрехово-ЗуевоОрскПавловоПавловский ПосадПензаПермьПетрозаводскПетропавловск-КамчатскийПодольскПрокопьевскПротвиноПсковПушкиноПущиноПятигорскРаменскоеРеутовРостов-на-ДонуРузаРыбноеРязаньСалаватСалехардСамараСанкт-ПетербургСаранскСаратовСаратовская областьСаровСевастопольСеверодвинскСемилукиСергиев ПосадСерпуховСимферопольСмоленскСоликамскСолнечногорскСосновскоеСочиСтавропольСтарый ОсколСтерлитамакСтроительСтупиноСургутСыктывкарСысертьТаганрогТайшетТамбовТверьТегульдетТобольскТольяттиТомскТомская областьТуапсеТулаТюменцевоТюменьУлан-УдэУльяновскУсолье-СибирскоеУсть-ИлимскУсть-КутУфаУхтаФеодосияФрязиноХабаровскХанты-МансийскХимкиЧапаевскЧебоксарыЧелябинскЧердаклыЧереповецЧеркесскЧерноголовкаЧерногорскЧеховЧитаШатураШебекиноШилкаЩелковоЭлектростальЭлистаЭнгельсЮжно-СахалинскЮргаЯкутскЯлтаЯрославль
|
ЗА РУБЕЖОМ
Вcтречаемость (насколько часто симптом проявляется при данном заболевании)
|
Диагностика
Поскольку ИОН развивается на фоне разных заболеваний, потребуется консультация офтальмолога, гематолога, невролога, кардиолога, ревматолога и эндокринолога.
Проводят следующие лабораторные исследования:
- измерение скорости оседания эритроцитов;
- уровень С-реактивного белка;
- общий анализ крови и количество тромбоцитов.
Вместе эти тесты являются высокопредсказуемыми для подтвержденного биопсией гигантоклеточного артериита с комбинированной чувствительностью 97% к скорости оседания эритроцитов и уровню С-реактивного белка.
Для определения болезни проводят офтальмоскопию. Если у пациента нет симптомов гигантского клеточного артериита, делают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) мозга, чтобы убедиться, что оптический нерв не сжимается опухолью.
В зависимости от вероятных причин могут потребоваться дополнительные тесты. Например, если у кого-то есть симптомы обструктивного апноэ сна (например, чрезмерная сонливость в течение дня или храп), выполняют полисомнография. У пациентов, у которых были сгустки крови, проводят ее анализы для диагностики нарушений свертывания.
Причины патологии
При гипотиреозе возникновение туннельного вида невропатии связывают с отеками мягких тканей. Воздействие на нерв могут оказать как воспаленные связки и мышцы, так и фасции и соединительнотканные оболочки, окружающие сухожилия. Туннельная невропатия проявляется примерно у трети больных гипотиреозом.
Отличием туннельного синдрома от полинейропатии, при которой поражается множество мелких нервов, является компрессия одного нервного ствола.
Причины развития патологии могут быть такими:
- В развитии туннельного синдрома большое значение имеет микротравматизация нервных окончаний в течение длительного времени при занятиях спортом, в быту или на производстве. Такое постоянное воздействие приводит к сдавливанию нервов в туннелях, через которые они проходят.
Узость этих каналов, обусловленная анатомическим строением человека, является лишь предрасполагающим фактором. При этом в последние годы выяснено, что такая особенность может быть спровоцирована генетическими факторами.
Туннельная форма невропатии срединного нерва
- Другой причиной, способствующей развитию синдрома, могут быть врожденные аномалии. К туннельной невропатии приводят костные наросты (шпоры). Немаловажным фактором является дополнительное аномальное развитие сухожилий, мышц или фиброзных тяжей.
Факторами, провоцирующими развитие туннельной формы невропатии, кроме описанных выше, могут быть:
- Метаболические и эндокринные заболевания. Это могут быть акромегалия, сахарный диабет и гипотиреоз.
- Болезни, вызывающие изменения в суставах, сухожилиях или костной ткани – ревматизм, подагра или ревматоидный артрит.
-
Состояния, при которых происходят гормональные изменения – беременность, менопауза.
- Объемные образования, затрагивающие непосредственно нервное окончание – шваннома (доброкачественная опухоль) или неврома (чаще всего травматическая).
- Образования, развивающиеся в непосредственной близости от нервного окончания – гемангиома у новорожденных или липома (жировая опухоль).
- Частое повторение одних и тех же движений, выполняемых с определенным усилием, например, вязание и вышивание, работа машинистки.
- Травмы, в том числе и переломы.
Лечение
Гигантоклеточный артериит чувствителен к глюкокортикоидам, с немедленным уменьшением системных симптомов, таких как головные боли, болезненность кожи головы, усталость, лихорадка и миалгии.
Глюкокортикостероиды используются для предотвращения потери зрения в незатронутом глазу, но они не обращают вспять существующую патологию. Большинство нейроофтальмологов назначают высокие дозы Метилпреднизолона внутривенно для лечения пациентов с острой потерей зрения.
При ишемической оптической нейропатии прописывают мочегонные, сосудорасширяющие и ноотропные медикаменты. Дополнительно — антикоагулянты и комплексы витаминов, тромболитические средства — при необходимости.
В дальнейшем врачи проводят терапию магнитотерапией, электростимуляцией и лазеростимуляцией.
Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:
Яковлева Юлия Валерьевна Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.
Гигинеишвили Дареджан Нугзаревна Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).
Прогноз
У 40 % людей происходит спонтанное восстановление части зрения. По оценкам, в течение следующих 5 лет у 20% больных обнаруживается заболевание на втором глазу.
Нет эффективного лечения артериальной ишемической нейропатии, и большая часть потерянного зрения не может быть восстановлена. У пациентов с артериальной ИОН, потеря зрения при отсутствии терапии наступает в 25–50% в течение нескольких дней или недель. Неартериальный передний ИОН рецидивирует в пораженном глазу менее чем у 5% пациентов.
Атрофия зрительного нерва после данного заболевания может уменьшить скученность и снизить риск рецидива.
Нередко наблюдается двусторонний недуг, обычно последовательно, а не одновременно. Риск поражения второго глаза колеблется от 12 до 15% в течение 5 лет, не связан с возрастом, полом, курением или употреблением Аспирина.
Симптомы туннельного синдрома стопы
Описываемая картина может происходить при варикозном расширении вен, окружающих нерв, тендините (воспалении сухожилий), появлении костных или мягкотканых образований, таких как липомы, фибромы.
Иногда сдавление нерва возникает при отеке мягких тканей, возникших в результате травмы (например, повреждение связок голеностопного сустава или перелом лодыжки), также при таких заболеваниях, как диабет или ревматоидный артрит.
Еще одной частой причиной возникновения синдрома тарзального туннеля является плоскостопие, вальгусная деформация стопы. Вследствие уплощения сводов стопы пятка смещается наружу и тянет за собой задний большеберцовый нерв, сжимая его в тарзальном туннеле. Тарзальный туннельный синдром очень похож на синдром карпального канала на кисти.
Если у человека развился данный синдром, он может испытывать покалывание, жжение, чувство онемения вокруг внутренней лодыжки, эти ощущения могут распространятся вниз на внутреннюю поверхность стопы. Часто возникает ощущение, что пациент стоит как на иголках, могут возникать стреляющие боли, как будто бьет током.
Боли по мере развития заболевания распространяются от пятки до ягодичной области, усиливается при разгибании стопы.
Боль обычно усиливается в течение дня по мере нарастания напряжения и проходить во время отдыха дома вечером, при просмотре телевизора, когда ноги находятся в возвышенном положении, также облегчение приносит легкий массаж. Потом болезненность, жжение, онемение, покалывание стопы перестает проходить, часто возникает по ночам. Развивается слабость в пальцах, невозможно ходить на цыпочках.
Симптомы тарзального туннеля могут возникнуть при увеличении физических нагрузок (занятия спортом), либо при длительных статодинамических нагрузках (работа на ногах, длительные пешие прогулки). Если у Вас появились вышеуказанные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Если симптомы заболевания сохраняются длительное время, это может привести к необратимому повреждению нерва.
Лечение зависит от причины, из-за которой развилась патология, однако есть некоторые общие принципы терапии.
- Прежде всего, необходимо разгрузить больную ногу. Если имеется выраженный отек, то врач назначит ношение гипсовой лонгеты или жесткого ортеза. Во втором случае на ночь одевается фиксирующая шина.
- В дополнение к этому, ортопед порекомендует средства, направленные на уменьшения воспаления и отечности. Обычно это медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен или инъекции кортикостероидов). При сильно выраженной боли советуют новокаиновые или гидрокортизоновые блокады. Также в ногу могут вводит Дипроспан, Кеналог.
- Место показаны аппликации льда (20 минут через тонкое полотенце, затем пауза 40 мин и снова приложить лед).
- Физиотерапевтические процедуры, такие как электрофорез, фонофорез, магнитотерапия, УВЧ-токи.
- Если синдром вызван наличием выраженного плоскостопия, то может потребоваться ношение индивидуально изготовленных ортопедических стелек, а иногда и специальных ортезов для вашей ноги.
Однако, если все вышеуказанные процедуры не принесут облегчения, будет рекомендовано оперативное лечение, суть которого заключается в удалении мягких тканей, сдавливающих нерв. После операции назначается физиотерапия, занятия ЛФК, массаж стопы и раннее вставание.
При своевременном лечении функция большеберцового нерва полностью восстанавливается, так как прекращается действие внешнего сдавливающего фактора — компрессии окружающих тканей.
Боль в области лодыжки и голеностопа зачастую сигнализирует о деструктивных патологических изменениях, которые вследствие рубцовой деформации могут привести к серьезному осложнению – нейропатии большеберцового нерва. Это заболевание известно, как тарзальный синдром, туннельный синдром предплюсневого канала.
Клиническая диагностика болезни затруднительна, поскольку в связи с длительным периодом формирования симптомокомплекса нет возможности связать травму голеностопного сустава с последующими негативными проявлениями.
Поэтому многие врачи по неопытности начинают диагностировать и лечить патологии непосредственно сустава (артрит, артроз, плантарный фасциит и т.д.). на самом деле болезненность возникает в виду поражения большеберцового нерва, нарушения его трофики. Он утрачивает способность полноценно иннервировать мягкие ткани стопы.
В результате этого возникает боль, скованность, нарушение кровоснабжения и другие негативные признаки заболевания.
Синдром тарзального канала – патология, развивающаяся на фоне повышения внутреннего давления внутри него. В области предплюсны создается препятствие, которое оказывает давление на проходящий тут большеберцовый нерв. В результате длительной компрессии и ишемии нервное волокно начинает утрачивать свои функциональные возможности.
Пациента начинает беспокоить боль, ощущение жжения в области стопы, нарушение подвижности некоторых пальцев. Неприятные симптомы на начальной стадии патологии появляются исключительно после длительной физической нагрузки. В дальнейшем, по мере сужения канала, боль и жжение появляются даже при ходьбе на небольшие расстояния.
Эти признаки зачастую не дают возможности поставить своевременно правильный диагноз. Пациенту говорят о том, что у него начала формироваться пяточная шпора, поэтому необходимо использовать симптоматически нестероидные противовоспалительные средства чтобы уменьшить боль. Помочь сможет только ударно-волновая терапия.
Но в данной ситуации при своевременном обращении за медицинской помощью развития данного заболевания вполне можно избежать.
Тарзальный туннельный синдром может быть следствием избыточного веса, неправильно подобранной обуви, частых травм в области сухожильного и связочного аппарата голеностопа. При появлении характерных признаков, описанных в данном материале, нужно своевременно обращаться за медицинской помощью. На ранних стадиях эта патология поддается консервативному лечению.
В Москве можно записаться на бесплатный прием к ортопеду в нашей клинике мануальной терапии. Доктор проведет обследование, сделает ряд клинических тестов и поставит предварительный диагноз. Пациент получит индивидуальные рекомендации относительно последующего лечения и обследования. Позвоните администратору и запишитесь на первичный бесплатный прием.
Для начала стоит разобраться, что такое тарзальный канал и где он располагается. Большеберцовый нерв – это ответвление седалищного нерва, бифуркация которого происходит в подколенной ямке.
Тарзальный канал стопы находится на внутренней (медиальной) стороне лодыжки. Он сформирован удерживателем сгибателей (структура, состоящая из плотной волокнистой ткани). Внутри туннеля проходят кровеносные сосуды, нервные волокна.
Выход из него осуществляется на подошвенной части стопы. Другое название – пяточный канал Рише.
При комплексном подходе к лечению выявляется потенциальная причина. Врач делает все необходимое для устранения его негативного воздействия.
Тарзальный канал голеностопа чаще диагностируется у тучных пациентов, имеющих проблемы с постановкой стопы. Воспалительная этиология этого заболевания выявляется примерно в 30 % случаев.
Вторичная форма на фоне роста опухолей и формирования кист встречается у 5 – 7 % пациентов.
Травмы могут способствовать формированию туннельного синдрома, к ним относится растяжение связок голеностопного сустава, вывихи, трещины и переломы пяточной, одной из предплюсневых и таранной кости.
К другим причинам развития синдрома тарзального канала на голеностопе относятся следующие факторы риска:
- Х-образная деформация голени;
- плоскостопие или косолапость, приводящие к деформации костей плюсневой и предплюсневой частей стопы;
- укорочение и рубцовая деформация сухожилий голеностопного сустава;
- избыточная масса тела;
- чрезмерные физические нагрузки, оказываемые на стопу (занятия тяжелой атлетикой, подъем тяжестей, физический труд, длительное стояние на ногах);
- неправильный выбор обуви для повседневной носки и занятий спортом.
Точную причины развития тарзального туннельного синдрома стопы выявить зачастую не удается. Поэтому лечение направлено на восстановление физиологической проходимости канала. Если причина все-таки известна, то сначала лечение направлено на её устранение.
Напрмиер, если у пациента обнаружено плоскостопие и вальгусная деформация голеней, то остеопат проводит коррекцию постановки стопы.
После восстановления нормальной установки и ликвидации искривления голеней можно провести курс терапии, направленной на восстановление проходимости тарзального канала.
Очень часто развивается синдром тарзального канала с невропатией (поражением нервов).
При первичном поражении туннеля признаки могут появляться только после значительной физической нагрузки, напрмиер, ходьбы на дальние расстояния.
По мере ишемического повреждения нервного волокна развивается нейропатия. Она проявляется практически постоянным присутствие неврологических клинических признаков.
Синдром тарзального канала большеберцового нерва характеризуется следующими симптомами:
- боль в области пятки с подошвенной стороны (основная локализация – в центре);
- ощущение жжения или онемения, которое распространяется по подошве;
- невозможность встать и пройти несколько метров на носочках;
- резкая болезненность при попытке полностью разогнуть стопу;
- дегенерация мышц сгибателей.
При синдроме тарзального канала с невропатией подошвенного нерва врачом неврологом проводится несколько диагностических функциональных тестов. Сначала выполняется мануальное обследование, при котором оценивается состояние мягких тканей.
Затем проверяется симптом Тинеля – если постучать молоточком над проекцией проходящего нерва, то пациент посочувствует резкий прострел, отдающий одновременно в область большого пальца стопы и под колено.
Общее описание
Синдром предплюсневого (тарзального) канала(невропатия большеберцового нерва) (G57.5) — это компрессионная невропатия большеберцового нерва при его прохождении под удерживателем сгибателей, характеризуется болью и покалыванием в области внутренней лодыжки.
| Большеберцовый нерв в тарзальном канале |
Средний возраст, в котором встречается данная патология, — 40–60 лет. Характер поражения — односторонний.
Причины развития синдрома тарзального канала: опухоли мягких тканей в области тарзального канала, опухоли нерва и оболочек, варикозное расширение вен, экзостозы, травмы стопы, вальгусная деформация стопы.
Заболеваемость (на 100 000 человек)
| Мужчины | Женщины | |||||||||||||
| Возраст, лет | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + |
| Кол-во заболевших | 1 | 10 | 10 | 30 | 20 | 5 | 100 | 100 | 80 | 70 |
Лечение синдрома тарзального канала
- Симптоматическое (противоотечное, анальгетики).
- Физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
- Ортопедическая коррекция.
- Хирургическое вмешательство (при неэффективности консервативного лечения).
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.
Основные лекарственные препараты
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Дипроспан (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
- Кеналог (ГКС, иммунодепрессивное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: 1 мл суспензии вводится в место сдавления нерва.
- Диакарб (диуретик, противоотечное средство). Режим дозирования: внутрь в дозе 250–375 мг/сут. (1-1,5 таблетки), утром. Максимальный диуретический эффект достигается при приеме через день или по 2 дня подряд с однодневным перерывом.
Лечение тарзального туннельного синдрома
Клинические проявления тарзального синдрома имеют достаточную информативную диагностическую картину. В данном случае установление причинного фактора играет важную роль. Проведение тестов для определения канального сдавления в области расположения большеберцовой кости и удерживателя сгибающей мышцы включается в диагностический план обследования пациента.
Клинические проявления
Тесты проводятся при приведении стопы в пронационное положение (тракция поперечной связки во время пассивного отведения пятки кнаружи и кзади), при поколачивании или давлении на канал, при резком выполнении сгибания коленного сустава, при ходьбе на пятках. Оценивается скорость (замедление) проведения импульсов нервными волокнами и появления боли.
Состояния диабетически-причинной нейропатии может определяться при проведении клинических анализов крови. В случае причины появления сдавления канала патологическими процессами в мягких тканях проводится магнитно-резонансное исследование и электромиография, изменения в структурах костных тканей стопы определяется выполнением методом рентгенографического исследования.
Направление лечения предопределяет необходимость достижения определенным (консервативным или хирургическим) методом снижения сдавления большеберцового нерва в канале. Патологические разрастания проходящих рядом тканей требуют обязательного проведения оперативного лечения, с достижением декомпрессии тарзального канала. Достигается при рассечении удерживающей связки или удалении сдавливающих патологических образований.
Устранение причин:Перегрузка сухожилия, перерастяжения нерва – обеспечение покоя.Деформация стопы – проводится ортопедическая коррекция.Воспалительные процессы — инфильтрация пораженной области.Биомеханические изменения в стопе – применение ортопедических стелек.Проекционное сдавление тарзального канала – ношение свободной обуви.
Осложнениями проведения оперативного метода лечения данного синдрома будет:— появление рубцовой ткани, стимулирующей рецидивное компрессионное положение нерва,— повреждение ветвей большеберцового нерва.
Учитывая возможные нарушения двигательной функциональности стопы, потерю чувствительности тыльной поверхности стопы, снижение тонуса мышц-сгибателей стопы, послеоперационные осложнения необходимо проведение ранней диагностики, с началом терапии.
Вспомогательное значение имеют электромиография и электронейрография. Определение характера повреждения нерва может быть проведено при помощи УЗИ. По показаниям проводится рентгенография голеностопного сустава, рентгенография стопы или КТ голеностопного сустава. В спорных случаях проводится диагностическая блокада тригерных точек, положительный эффект которой подтверждает компрессионный характер невропатии.
Когда Вы попадете на прием к врачу, он осмотрит ногу, возможно, он нажмет на нее в области тарзального туннеля, чтобы убедиться в наличии симптомов, также оценить наличие разрастаний вокруг указанной зоны. Часто в глаза бросается наличие отека, припухлости в зоне тарзального канала.
Вероятно, врач попросит рассказать о своих ощущениях, как давно они появились, с чего начались, что вызывает ухудшение состояния, а что, наоборот, приводит к облегчению.
- В первую очередь обычно назначают рентген стопы для выяснения вопроса о травмах, истончении фаланг, разрежение костной ткани.
- Ортопед посоветует выполнить УЗИ или МРТ для лучшей визуализации окружающих мягких тканей, которые могут заполнять туннель и сдавливать нерв.
- Если ваше состояние не улучшится, может потребоваться электронейромиография – исследование, позволяющее оценить, как сдавленный нерв проводит электрические импульсы.
Дифференцируют с нейропатиями, радикулопатиями, плексопатиями.
Код по МКБ 10 тарзального туннельного синдрома — G57.5.
Причины
В первую очередь будут рассмотрены причины развития общей группы нейропатий. Повреждение нерва может быть вызвано рядом различных заболеваний, травм, инфекций и даже дефицитом витаминов.
- Диабет: наиболее часто связан с нейропатией. Специфические симптомы периферической нейропатии, часто наблюдаемой у людей с диабетом, иногда называют диабетической нейропатией. Риск развития диабетической нейропатии увеличивается с возрастом и продолжительностью течения заболевания. Нейропатия чаще всего встречается у людей, которые десятилетиями страдают диабетом и, как правило, более выражены у тех, кто испытывает трудности с контролем своего диабета, с избыточным весом или с повышенными липидами крови и высоким кровяным давлением.
- Недостаток витаминов: дефицит В12 и фолиевой кислоты, а также других витаминов группы В, может вызвать повреждение нервов.
- Аутоиммунная нейропатия: заболевания по типу ревматоидного артрита, системной красной волчанки и синдрома Гийена-Барре, нередко способствуют развитию нейропатии.
- Инфекционные заболевания: некоторые инфекционные заболевания, включая болезнь Лайма, ВИЧ / СПИД, проказу и сифилис, могут повредить нервные волокна и вызвать нейропатию.
- Постгерпетическая невралгия: вирусная инфекция ветряной оспы может привести к этой форме нейропатии.
- Алкогольная нейропатия: хронический алкоголизм часто ассоциируется с периферической нейропатией. Хотя достоверные причины поражения нерва неясны, это, вероятно, возникает из-за комбинации повреждения нервов самим алкоголем, а также плохого питания и связанного с ним дефицита витаминов, который нередко наблюдаются у алкоголиков.
- Генетические или наследственные расстройства: они могут воздействовать на нервы и стать причиной развития некоторых невропатий. Примеры включают атаксию Фридрейха и болезнь Шарко-Мари-Зуба.
- Амилоидоз — это состояние, характеризующегося наличием аномальных белковых частиц в крови, которые осаждаются в тканях и органах. Накопление этих белков может привести к повреждениям органов разной степени и могут стать причиной нейропатии.
- Уремия: развивается из-за почечной недостаточности и представляет собой наличие высокой концентрации в крови продуктов обмена, что может привести к нейропатии.
- Токсины и яды нередко повреждают нервные волокна. Примерами этого служат соединения золота, свинца, мышьяка, ртути, некоторых промышленных растворителей, окиси азота и органофосфатных пестицидов.
- Наркотики или медикаменты: некоторые наркотические вещества и лекарства могут вызвать повреждение нервов. Яркие тому примеры — лекарственные препараты для лечения рака, такие как винкристин (онковин, винкасар) и антибиотики, такие как метронидазол (флагил) и изониазид (гидразид, лантозид).
- Травма или механическое повреждение нервов, включая длительное сдавление нервного волокна или группы нервов, является общей причиной всех невропатий. Снижение кровотока (ишемия) в области пораженного нерва также может привести к долгосрочному повреждению.
- Опухоли: доброкачественные или злокачественные опухоли нервной системы или близлежащих структур способны нарушать целостность нервов, проникать в них или вызывать нейропатию из-за давления на нервные волокна.
- Идиопатическая невропатия — это заболевание, для которого не было установлено конкретной причины. Термин “идиопатический” используется в медицине, чтобы обозначить тот факт, что достоверная причина не известна.
Ишемическая нейропатия чаще развивается из-за травматического фактора воздействия, когда на фоне травмы или неправильного использования иммобилизирующих повязок и шин нарушается кровообращение, а вместе с этим — нормальное функционирование нервных волокон. Также подобное происходит при разрастании опухоли вблизи прохождения сосудов и нервов.
Видео: Нейропатия. Причины появления. Что нужно знать о нейропатии?
Диагностика синдрома тарзального канала
- Исследование глюкозы крови (для исключения гипергликемии при диабетической невропатии).
- УЗИ/МРТ сустава (исключение опухолей мягких тканей стопы).
- ЭМГ, ЭНМГ (нарушение нервной проводимости).
- Рентгенография стопы (разрежение костной ткани, истончение фаланг, отсутствие перелома).
Дифференциальный диагноз:
- Радикулопатия L5-S1.
- Крестцовые плексопатии.
- Невропатия седалищного нерва.
- Диабетическая, алкогольная полинейропатии.
- Переломы лодыжек.
Невропатия большеберцового нерва
Точные причины возникновения тарзального туннельного синдрома еще неизвестны. Обычно при начале заболевания пациенты говорят о возникновении отечности тканей, в районе большеберцового нерва. Именно из-за такого отека, вызванного, к примеру, банальным падением или ударом, постановка точного диагноза и непосредственно лечение заболевания могут затянуться.
Кроме того, на вероятность возникновения тарзального туннельного синдрома влияет особый механизм функционирования различных систем внутри человека, носящий название «удерживатель сгибателей». Туннель, где сконцентрировались нервные окончания берцовой кости, представляет собой плотную структуру, которая может растягиваться и стягиваться при необходимости. Именно за счет этого работает удерживатель сгибателей. Любое патологическое воспаление внутри этой системы сдавливает все, находящиеся внутри структуры.
Так, к примеру, при сильном ударе ноги происходит отек, и начинается воспаление, на фоне которого повышается давление на большеберцовой нерв. В результате чего, и может возникнуть такое заболевание, как тарзальный туннельный синдром.
Симптомы
Симптоматика тарзального туннельного синдрома достаточно разнообразна, но основным признаком данного заболевания можно считать онемение стопы в области пятки и поверхности в районе повреждения ноги.
Помимо этого, практически каждый пациент с данным диагнозом, говорит о нестерпимой боли в районе подошвенной области стопы. Подобный дискофорт связан с работой нервной системы. Ведь каждое нервное окончание – это чувствительная составляющая, поэтому при ее сдавливании, боль должна проявиться мгновенно. Пациент ощущает покалывание и жжение, в особенности если нога находится под нагрузкой такой, как:
- бег;
- ходьба;
- длительное стояние на одном месте.
Если поврежденная нога находится в спокойном, расслабленном состоянии (отдых, сон), боль значительно уменьшается, но практически никогда не исчезает полностью.
Диагностирование
При постановке диагноза медицинский эксперт, прежде всего, проводит анамнез заболевания. В ходе осмотра подолог – специалист по решению проблем с функционированием стопы расспрашивает о симптоматике, характере болевых проявлений, а также назначает некоторые виды анализов.
Но как точно определить наличие у человека именно тарзального туннельного синдрома? Для этого существует специальное обследование, в рамках которого, проверяется скорость нервной проводимости, иными словами, последний должен выяснить, сколько импульсов за определенное время издает нерв.
Так, если скорость нервной проводимости замедлена, то у пациента в 90% случаев диагностируется тарзальный туннельный синдром. Также при данном заболевании у больных отмечается положительный симптом Тинеля, который характеризуется чувством прострела при простукивании по ходу нерва в зоне сдавливания.
Профилактика
Нейропатию можно предотвратить только в том случае, если возможно воздействовать на основную причину болезни или скорректировать фактор риска. В случае наличия диабета нужно практиковать долгосрочный контроль уровня глюкозы в крови, что имеет решающее значение для предотвращения развития нейропатии и других осложнений сахарного диабета.
Нейропатия, возникающая из-за плохого питания или злоупотребления алкоголя, может быть предотвратимой, особенно если причины будут полностью устранены. Генетические или наследственные причины невропатии не поддаются корректировке, поэтому в таких случаях профилактика невозможна.
