Причины, симптоматика и лечение каверномы головного мозга

Кавернома – это доброкачественный процесс в головном мозге, поражающий стенки сосудов и формирующий опухоль. Наполнение полостей-каверн могут представлять тромбы или кровь, не имеющие доступа к общему кровотоку. Другим мозговым новообразованием является гемангиома. Представлена клубком кровеносных сосудов. Новообразование окружено нервами, имеет неровную поверхность синеватого цвета, может состоять из жёлтых включений на месте кровоизлияний. Для каверном и гемангиом не характерно метастазирование. Размер узла достигает 5 см. Заболевания не приобретают злокачественный онкологический характер.

Патология встречается редко. Среди новообразований в мозге зафиксировано 0,5% случаев каверном среди населения земного шара. Заболевание врождённое, трудно поддаётся диагностике. Обычно люди не подозревают о патологии головы.

По МКБ-10 доброкачественная опухоль головного мозга и отделов ЦНС имеет код D33.

Кавернома воротной вены является врождённой аномалией. Часто болезнь провоцирует тромбоз с омфалитом.

Реже всего встречается сосудистая патология спинного мозга. Некоторые симптомы схожи с общемозговыми.

Что такое кавернома головного мозга

Кавернома (сосудистая мальформация) является доброкачественной опухолью. При нажатии она эластичная и мягкая, сначала исчезает, но вскоре принимает первоначальную форму.

Важно! Кавернозная ангиома может кровоточить, что впоследствии может вызвать инфицирование.

Кавернома (код по Мкб 10 – D33) представляет собой мозговое новообразование в виде сосудистых полостей (каверн), в которых находятся воздух или продукты распада крови. Эти продукты распада состоят из тромбов, соединительной ткани и т.д. Величина каверном и число их может быть различным – несколько новообразований могут прилегать вплотную одна к другой или находиться на некотором отдалении друг от друга. Кавернозная ангиома имеет шишковатую поверхность синюшного цвета разнородной структуры, у опухоли есть четкие границы, отграничивающие ее от остальных тканей, чаще всего она округлой формы. Перегородки между полостями состоят из волокнистой плотной ткани. Размеры каверномы могут быть различны – от совсем маленьких до нескольких сантиметров в диаметре.

Множественные кавернообразования встречаются в 10-15 % случаев. Такие каверномы имеют предрасположенность к частым кровоизлияниям, и мозговое вещество, которое их окружает, вследствие этого становится желтоватого цвета.

Кавернома локализуется в области головы и шеи, поражает головной и спинной мозг. Такая патология возникает из-за генетической мутации во время внутриутробного развития, когда происходит нарушение закладки участков нервной системы. Наличие каверномы ведет к потере человеком способности социально адаптироваться.

Клиническая картина болезни

Из-за объёма опухоли происходит давление на нервные центры, нарушается их функционирование.

Если опухоль лопнула, происходит инсульт. Кровь попадает в мозговое вещество. Наблюдается частичный или полный паралич, снижение мышечной силы, спутанность мыслей и нарушение памяти. Кровоизлияние возникает у 1/4 пациентов. После осложнения 1/3 больных подвержена возникновению рецидива, что увеличивает вероятность оформления инвалидности или летального исхода.

К общемозговым признакам наличия каверномы можно отнести:

• Периодические головные боли, нарастающие по мере роста новообразования. Симптом не купируется анальгетиками, в голове ощущается пульсация. Боль будет заполнять все участки мозга и приобретает постоянный характер. На фоне цефалгии возникает: тошнота, расстройство зрения, чувство страха, настороженность, повешенное потоотделение, человека бросает в жар и холод.
• Для объёмных опухолей в больших мозговых полушариях характерны симптомы эпилепсии. Больной регулярно подвергается припадкам и судорогам.
• При раздражении мозговых центров возникает рвота, не связанная с патологиями органов желудочно-кишечного тракта. Симптом возникает из-за острых болевых приступов, которые не прекращаются.
• Кровоизлияние в лобной доле сопровождается некрозом. Отмершая ткань отравляет нервные клетки, при этом наблюдаются психические отклонения. Поведение пациента может проявляться агрессией или глубокой апатией к окружающим. Теряются поведенческие навыки.
• Последствия повреждения темпоральной доли представлены нарушениями речевой функции. Пациент не может ясно изъяснятся. Возникают галлюцинации, больной слышит шумы и голоса в голове, звон в ушах. Сужается кругозор.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Пример удаления каверномы передних отделов правой височной доли головного мозга

Пациент мужского пола, 1989г.р., обратился в ПГКБ, беспокоили сложные судорожные припадки.

На МРТ головного мозга выявлена небольшая кавернома правой височной доли головного мозга до 1.5-2 см в диаметре.

Причины появления каверномы

Обычно кавернозная ангиома считается врожденным новообразованием. В период внутриутробного вынашивания происходит нарушение структурно-функционального преобразования клеток ткани. Причина может крыться в травме мягких тканей, которая дает толчок для начала формирования опухоли — каверномы.

Другими провоцирующими факторами считаются:

• инфекционные патологии в период вынашивания ребенка;
• трудные или преждевременные роды;
• многоплодная или поздняя беременность;
• родовые травмы, плацентарные патологии;
• вредные привычки беременной (курение, алкоголизм, употребление наркотиков);
• тяжелая интоксикация;
• плохая экология;
• радиационное облучение.

Этиология заболевания

Точные причины возникновения каверномы изучаются онкологами до сих пор. Основная часть врачей считает кавернозный тип опухоли врождённой патологией. Сосудистая мальформация может возникать вследствие вирусного поражения организма женщины на первых этапах формирования плода.

Если в процессе закладки кровеносной системы вирусы поражают их ткани, развивается некроз сосудов. Происходит образование клубков сосудов и каверн.

Опухоль кавернома

С каверномой сочетают факторы, повлиявшие на её создание:

• Беременность, отягощенная инфекционными и вирусными патологиями.
• Преждевременные роды.
• Тяжёлые родовые травмы.
• Преждевременное старение плаценты.
• Курение и употребление спиртосодержащих напитков в период вынашивания плода.

При выявлении патологии у больной пациентки рожать разрешается только с помощью кесарева сечения.

С каверномой связан не только наследственный фактор. Кавернозная ангиома может развиваться у всех возрастных категорий:

• Из-за черепно-мозговых травм.
• На фоне повышенного радиационного облучения.
• По причине инфекционных и воспалительных процессов в мозге.
• При снижении иммунитета под влиянием серьёзных заболеваний.

Симптомы каверномы

Кавернома часто протекает бессимптомно, и пациента ничего не беспокоит. В таких случаях ее могут обнаружить при профилактическом осмотре.

На заметку! Появляющаяся симптоматика зависит от месторасположения и размера опухоли. Чем больше размеры опухоли, тем ярче выражены симптомы.

Ярко выраженные симптомы присутствия каверномы наблюдаются у пациентов с опухолью в стволе головного мозга, его лобной доли или височных долях (правой или левой):

• постоянные головные боли;
• судороги;
• эпилептический синдром;
• рвота;
• нарушение чувствительности;
• шаткая походка, нарушение координации движения;
• потеря остроты слуха, звон и шум в ушах;
• расстройство зрения, памяти, внимания;
• снижение умственных способностей;
• паралич.

При сильных головных болях есть высокий риск (4-23%) разрыва стенки каверномы и последующего кровоизлияния. Если кровоизлияние возникает повторно (рецидив), то в 30% случаев оно ведет к инвалидности пациента.

Симптоматика, связанная с месторасположением каверномы

Некоторые симптомы заболевания характеризуются локализацией мальформации:

Месторасположение опухоли	Симптомы
Лобная доля	Сложность с контролем психоэмоционального состояния, проблемы с социальной адаптацией, памятью и моторикой рук (становится неразборчивым почерк, начинаются непроизвольные подергивания конечностей)
Левая височная доля	Речевые и слуховые расстройства. Человеком трудно воспринимается чужая речь, информация, которую он получает, не усваивается, при разговоре он часто воспроизводит одни и те же фразы
Правая височная доля	Возникают сложности с анализом шумов и звуков. Человек испытывает сложность с узнаванием голосов даже знакомых людей
Теменная область	Происходят интеллектуальные расстройства – пациент не может решать простые математические задачи, происходит утрата логического, технического мышления
Мозжечок	Теряется внятность речи, возникают судороги, появляется «пьяная» походка. Пациент неправильно держит голову, принимает неадекватные позы
Правая лобная доля	Возникает гиперактивность. Человек излишне эмоционален, много говорит и создает впечатление неадекватного. Если из полостей носа в мозговую область распространяются инфекционные заболевания – возникает тромбозная ангиома (симптомы: увеличение температуры, повышенное потоотделение, жар)

Разновидности заболевания

Локализация каверномы провоцирует различные симптомы и течение болезни. Ангинозная кавернома может поражать ткань таламуса, ствола, подкорковых ядер, мозжечка и т.д. К примеру:

• Самая сложная форма болезни располагается в стволе органа. При поражении ствола найти подход к опухоли практически невозможно. Этот отдел чувствителен и отвечает за важные жизненные функции: биение сердца, дыхание, голод и насыщение. Новообразование провоцирует судороги, обмороки и при кровотечении возникает риск для жизни человека.

• При каверноме мозжечка развиваются нарушения речи и движений. Патология встречается среди 8% пациентов с опухолью сосудов. Больному тяжело ориентироваться в пространстве, нарушается координация, отмечаются неестественные позы головы и тела, речь становится непонятной для окружающих, больному сложно управлять руками, брать мелкие предметы. Кавернома головного мозга часто встречается в верхних отделах органа. Опухоль возникает в теменной, лобной и затылочной областях. Также поражается височная доля.
• Для поражения лобной части характерны проблемы с памятью, резкая смена настроения от глубокого отчаяния до полного счастья, неразборчивая или спутанная речь, неровный и неразборчивый почерк. При опухоли правой доли человек становится гиперактивным, постоянно в хорошем настроении. Больной не осознает своё положение и влияние новообразования на здоровье.
• Доброкачественный процесс височных долей поражает звуковые анализаторы. При новообразовании левой темпоральной доли человек не воспринимает звук. Самостоятельно сказанные слова не улавливаются мозгом, поэтому больной повторяется много раз. При локализации опухоли справа звук не отфильтровывается, человек не различает шумы и голоса.
• Развитие опухоли в теменной доле мозга характеризуется снижением умственной активности и сообразительности.

Ангинозная опухоль представляют единичные и множественные узлы. Лечение одиночных очагов подразумевает удаление. Множественная кавернома распространяется в оба полушария. Встречается при наследственном типе заболевания. Не подлежит удалению.

Последствия заболевания

Наличие каверномы вызывает последствия, связанные, прежде всего, с неврологическими расстройствами и очаговыми поражениями головного мозга. Новообразование растет, сдавливая вещество мозга, и начинают проявляться описанные выше симптомы. После произошедшего кровоизлияния мозговое вещество пропитывается гемосидерином и другими продуктами обмена, результатом является отключение некоторых функций. При повреждении лобной доли пациент теряет практические навыки, не может критически оценивать себя и окружающих. При поражении правой или левой височных долей могут происходить выпадение полей зрения (гемианопсия), нарушение работы органов слуха, нарушается способность произносить слова (афазии). Если поражение произошло не в доминантной области височной доли – характерно развитие психических расстройств.

Если диагностирование каверномы произошло на позднем этапе развития, когда начался воспалительный процесс или дистрофические трансформации, то могут наблюдаться такие осложнения:

• кровоизлияния;
• нарушение мозгового кровообращения;
• разрыв сосудов и нарушение местного кровотока;
• увеличение сосудистых скоплений и каверн;
• смерть.

Возможные осложнения и прогноз

Кавернома головного мозга – непредсказуемое заболевание. Она может протекать бессимптомно или стать причиной кровоизлияникраниотомияй с тяжелыми неврологическими осложнениями.

Если лечение каверномы головного мозга было начато на раннем этапе, когда симптоматика не была особо тяжелой (кровоизлияния, судороги и т. д.), у пациента есть все шансы избежать инвалидности и вернуться к прежней активной жизни.

Большое значение после удаления каверномы имеет реабилитационный период. Пациент нуждается в помощи массажистов, чтобы восстановить утраченные двигательные функции. Он должен находиться под пристальным наблюдением неврологов, чтобы исключить возможные осложнения, являющиеся последствиями операции. Работа с логопедом позволит восстановить речевые навыки.

Диагностика каверномы

Данная патология диагностируется с помощью следующих исследований:

• КТ;
• МРТ помогает установить наличие каверн в спинномозговой и головномозговой структурах;
• ЭЭГ;
• функционально магнитно-резонансная томография;
• ангиография – для обследования сосудов, выявления их состояния и обнаружения патологии;
• развернутый анализ крови – для обнаружения воспалительного процесса;
• исследование спинномозговой жидкости для выявления наличия кровоизлияния.

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Диагностика

Из всех методов исследования для диагностики гемангиомы самой информативной является магнитно-резонансная томография. Она позволяет увидеть самые мелкие каверномы и отличить их от других новообразований.

МРТ позволяет с высокой долей вероятности обнаружить сосудистые опухоли. Для выявления множественной формы каверном при МРТ-исследовании применяется современная методика – трактография, которая позволяет увидеть образования в 1-2 мм.

Такой распространенный метод диагностики заболеваний мозга, как ангиография, для гемангиом не является информативным.

Эти опухоли не связаны с общим кровотоком, в них нет движения крови. Ангиография позволяет выявить другие сосудистые патологии: артериовенозные мальформации, аневризмы, по этому признаку их можно отличить от каверном.

Компьютерная томография тоже не дает достаточно данных для уверенной диагностики гемангиом. Но она позволяет быстро определить локализацию и характер кровотечения, причиной которого является кавернома, и тем самым оценить опасность опухоли.

Лечение каверномы

Кавернозная ангиома не поддается медикаментозному лечению. Требуется хирургическое вмешательство – опухоль желательно удалить. Но иногда из-за своего местоположения это не представляется возможным. Также операцию могут не проводить, если пациент против операции, так как она ему не причиняет неудобств. Операцию не проводят, но риски остаются, и пациент находится под наблюдением невролога.

При наличии эпилептических приступов проводится терапия антиконвульсантами, но рекомендуется операция по удалению опухоли.

Операция по удалению новообразования обязательна, если:

• опухоль провоцирует судороги и эпилептические припадки;
• находится близко к жизненно важным областям;
• провоцирует неоднократные кровоизлияния и неврологические нарушения;
• находится в функционально значимой зоне.

При этом учитываются такие показатели, как: возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний, размер и форма опухоли и другие.

Если удаление опухоли невозможно хирургическим путем, есть другие методы удаления, кроме традиционной:

• радиохирургия — гамма-нож (кибер-нож). Применяют в случае труднодоступного расположения новообразования. Риск кровоизлияния при этом отсутствует, опухоль устраняется полностью;
• лазеротерапия. Используют для удаления поверхностных каверном. Риск возникновения кровотечения и рубцевания – минимальный;
• диатермокоагуляция показана, если опухоль небольшого размера и большой риск кровотечения. Прижигание проводят переменным током;
• криолечение. Удаление жидким азотом используют для удаления поверхностных опухолей.

Кроме этих способов могут применяться:

• гормональная терапия. Применяется при быстрорастущей опухоли, этим методом добиваются остановки ее роста или регрессии;
• склеротерапия – введение склерозирующих препаратов в каверну, из-за чего ее клетки склеиваются, размеры уменьшаются.

В каждом случае решение использовать тот или иной способ для удаления новообразования принимается индивидуально.

После операции по удалению каверномы обязательно проводятся сеансы восстановительных процедур, чтобы как можно раньше ввести пациента в обычную жизнь и избежать инвалидности. Для каждого пациента составляется индивидуальная реабилитационная программа в соответствии с его потребностями.

Лечебная тактика

Заболевание не может переродиться в раковую опухоль. Нет необходимости использовать химиотерапию и ионизирующее излучение. Хотя кавернома считается заболеванием сосудов, сосудистые уколы противопоказаны, потому что существуют риски развития кровоизлияний.

Для избавления от недуга проводится операция по удалению опухолей. Хирургическое вмешательство назначается при наличии острых показаний, так как операции на мозге всегда рискованны.

• Резекцию новообразования проводят при повреждении поверхностных участков главного органа, когда отсутствует риск задеть жизненно важные области.
• Рекомендовано иссечение опухоли при эпилептических припадках и судорогах.
• Если узел находится в области, отвечающей за кислородный обмен, температуру, давление и пульс, развиваются судороги и отмечалось одно кровоизлияние, необходима его резекция.
• Когда новообразование достигает крупного размера и давит на мозговые участки, без операции прогноз на жизнь ухудшается.

Трепанация черепа длится 3-5 часов в зависимости от количества и расположения опухолей. Кавернома имеет чёткие границы, поэтому при широком доступе её легко удалить. Действия хирургов основаны на стабилизации работы мозговых центров и устранении неприятных симптомов заболевания.

Кавернозная гемангиома

Оперативное вмешательство не требуется, если:

• Отсутствуют симптомы и расстройства нервной системы;
• Новообразование поразило глубокую часть мозга;
• Отмечается множественный характер каверномы;
• Пациент находится в глубоком пожилом возрасте.

Если опухоль выявилась спонтанно при диагностике другой патологии и не мешает жизни пациентов, лечение не применяют. Врачи рекомендуют регулярно обследоваться и следить за динамикой развития каверномы.

Современная медицина располагает методами лечения, позволяющими не нарушать целостность черепа и мозговых оболочек.

• На первом месте находится лечение с помощью Гамма-ножа. Больной остаётся в сознании. На каверному направляют пучок радиационного излучения. Лучи не повреждают здоровую окружающую ткань, целенаправленно действуя на опухоль. Метод позволяет добраться до узлов в глубоких и жизненно-важных отделах органа. После 5 сеансов происходит полное восстановление мозговых функций, исключается возможность кровоизлияний, и сокращаются приступы эпилепсии.
• Опухоли на поверхности мозга удаляют при помощи лазера. Сокращаются эпилептические припадки. Отсутствуют рубцы на месте каверномы.
• При узлах небольших размеров применяется токовая терапия на повреждённые ткани. Метод называется диатермокоагуляция.
• К инновационным способам избавления от доброкачественных опухолей относят криохирургию. Отмирание клеток новообразования происходит под действием жидкого азота.
• Терапия, провоцирующая склейку сосудов очага патологии, основана на введении биологического препарата в полость новообразования. Узел уменьшается и умирает.
• Пить гормоны рекомендовано при стремительном увеличении каверномы. Гормональные лекарства останавливают рост узла. Под действием препаратов опухоль уменьшается в объёме.

Прогноз заболевания

Удаление каверномы при ее прогрессировании в течение 6 месяцев имеет лучший прогноз – у 70% пациентов прекращаются кровоизлияния, у 55 % с эпилептическим синдромом приступы уменьшаются или исчезают совсем.

Если заболевание выявлено до возникновения осложнений – прогнозы положительные, а после операции и курса реабилитации он возвращается в привычную жизнь.

Так как заболевание, в основном, является врожденным, то профилактические меры невозможны. Можно лишь избежать последствий после операции, вовремя начав курс реабилитации.

Осложнения

Кавернома ставит под угрозу жизнь пациента в случае кровоизлияния. Заболевание прогрессирует в любой момент и сопровождается серьёзными поражениями участков мозга.

При лечении небольшого новообразования, которое не провоцировало инсульты у пациента, есть все шансы победить болезнь и не стать инвалидом.

После хирургического вмешательства на мозге могут потребоваться лечебные курсы массажа, консультации невролога и логопедические занятия. Утраченные функции возвращаются в зависимости от масштаба поражения участков мозга. Больной должен заниматься лечебной физкультурой и вести активную жизнь. Чтение поможет улучшить память и вернуть речь.

Болезнь невозможно предупредить. Рекомендовано обращаться за медицинской помощью при частых головных болях и других отклонениях в двигательных и речевых функциях. Только ранняя диагностика способна избавить от каверномы до развития осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при выходе кавернозных образований из анального отверстия будет зависеть от тяжести патологии и наличии нежелательных последствий. Современные лечебные практики (при условии ранней диагностики) позволяют избавиться от недуга навсегда. Если отсутствует лечение, геморроидальные узлы будут выпадать регулярно, приводя к многочисленным осложнениям.

Что делать, чтобы предупредить выпадение геморройных узелков? Профилактические мероприятия предполагают кардинальное изменение образа жизни. Пациенту рекомендуется больше двигаться, одновременно отказываясь от повышенных нагрузок.

Корректируют и пищевые привычки. Так, больным необходимо отказаться от солёных, перчёных, жирных и жареных блюд. В рацион следует вводить продукты, обогащённые натуральными пищевыми волокнами – овощи, фрукты, крупы, хлеб с отрубями.

Предупреждение запоров – важнейшее условие профилактики выпадения кавернозных образований из прямокишечного канала. Помимо оптимального питания, стабилизовать стул помогает приём слабительных препаратов.

Также необходимо уделять внимание гигиеническим процедурам. После опорожнения кишечника аноректальную область обмывают тёплой и прохладной водой, чтобы избежать инфицирования и улучшить местное кровообращение.

Одиночные кавернозные мальформации больших полушарий корковой и субкортикальной локализации

Подавляющее большинство операций при кавернозных мальформациях ЦНС выполняется по поводу каверном, расположенных в коре и белом веществе больших полушарий, так как они встречаются наиболее часто. В данной группе выделяют больных с каверномами, расположенными в функционально значимых (eloquent) областях, то есть в зонах мозга, повреждение которых сопряжено с высоким риском развития выраженного неврологического дефицита. К корковым зонам высокого риска относят сенсомоторную кору, речевые центры, зрительную кору, островок. Многие нейрохирурги считают, что при каверномах этой локализации возможность операции должна рассматриваться только в случаях фармакорезистентной эпилепсии, повторных кровоизлияний, либо нарастающего неврологического ухудшения.

Обнаружение субкортикальной каверномы по изменениям поверхностной коры и оболочек

Удаление каверном коркового и субкортикального расположения, как правило, не представляет сложности. Краниотомию осуществляют по стандартной методике в проекции каверномы на свод черепа. У больных с поверхностно расположенными каверномами в половине случаев можно наблюдать более или менее выраженные изменения мягкой и арахноидальной оболочек, а так же поверхностных отделов коры в виде их желтой окраски. В отдельных случаях видна непосредственно ткань каверномы.

Энцефалотомию выполняют в месте максимального изменения мозгового вещества и оболочек мозга, либо в глубине ближайшей к каверноме борозды. Планирование доступа должно быть особенно тщательным при каверномах, расположенных в белом веществе полушарий и имеющих небольшие размеры. Ориентиры в виде изменения поверхности мозга в таких случаях, как правило, отсутствуют. В этих случаях необходимо использовать УЗ сканирование, при необходимости – нейронавигацию. При невозможности обнаружить каверному после 1 — 2 энцефалотомий операцию лучше прекратить, так как дополнительная травма мозга может привести к развитию неврологических дефектов. Удаление каверномы может быть выполнено вторым этапом после уточнения локализации образования.

В случае локализации каверномы вне функционально значимых зон выделение образования по зоне перифокальных изменений и ее удаление одним блоком значительно упрощает и ускоряет операцию. Операции по удалению каверном, расположенных в функционально значимых корковых и субкортикальных отделах мозга, имеют ряд особенностей. В случае кровоизлияния из каверномы такой локализации следует продолжать наблюдение за больным в течение 2 — 3 недель. Отсутствие регресса очаговых симптомов за этот период служит дополнительным основанием для хирургического вмешательства. При принятии решения об операции не следует дожидаться рассасывания гематомы, так как вследствие процессов организации и глиоза операция становится более травматичной. Доступ планируют исходя из минимального воздействия на функционально важную зону. С этой целью используют предоперационную фМРТ, интраоперационную стимуляцию моторных зон, пробуждение больного с оценкой речевой функции, интраоперационную навигацию. Внутренняя декомпрессия каверномы путем эвакуации гематомы является необходимым этапом, так как позволяет уменьшить операционную травму.

Контрольное МРТ предпочтительно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции, чтобы исключить ошибочную трактовку данных в связи с присутствием свежих послеоперационных изменений. При оценке послеоперационных МРТ необходимо также учитывать использование в ходе операции гемостатических материалов.

Удаление каверномы островка с хорошим исходом

Основными критериями эффективности операций при каверномах корковой и субкортикальной локализации следует считать полное иссечение мальформации и, как следствие, отсутствие повторных кровоизлияний, а также прекращение или существенное снижение частоты и тяжести эпилептических припадков, при отсутствии ухудшения неврологических функций. Учитывая отсутствие неврологических симптомов до операции у подавляющего числа больных, а также доброкачественную природу заболевания, появление или усугубление неврологического дефекта следует расценивать как нежелательный исход. По обобщенным данным, неврологический дефицит после удаления каверном из функционально значимых зон коры и субкортикальных отделов больших полушарий формируется примерно у трети больных.

Полное иссечение каверномы служит гарантией прекращения кровоизлияний. Эффективность в отношении послеоперационного течения эпилепсии не столь очевидна. Между тем, избавление от припадков является одной из основных задач при лечении больных с кортикальными кавернозными мальформациями. Полученные в разные годы и на разном клиническом материале данные в целом свидетельствуют о положительном влиянии операции на течение эпилептического синдрома. От припадков полностью освобождаются 60% больных, а еще у 20% больных наблюдается улучшение в течении заболевания в виде снижения частоты и тяжести эпилептических приступов. Практически все исследователи отмечают наилучший эффект при выполнении операции в ближайшие после начала припадков сроки, а также у больных с меньшим количеством припадков. Среди других прогностических факторов хорошего исхода хирургического лечения эпилептического синдрома указывают также возраст старше 30 лет, медиальную височную локализацию каверномы, ее размер менее 1,5см, отсутствие вторичной генерализации приступов.

Иссечение каверномы, дополненное амигдалогиппокампэктомией

В настоящее время методом выбора при хирургическом лечении больных с кавернозными мальформациями, проявляющимися эпилептическими припадками, является операция удаления каверномы, которая может быть дополнена резекцией измененного мозгового вещества при локализации каверномы в функционально незначимой зоне мозга. При расширенных операциях целесообразно интраоперационное использование ЭКоГ для оценки необходимости и объема иссечения перифокальной зоны и/или отдаленных очагов эпилептиформной активности. При существовании известных ограничений, метод является единственным возможным способом интраоперационной функциональной оценки состояния мозга и, в определенных ситуациях, может повлиять на ход операции. Обоснованность амигдалогиппокампэктомии у больных с каверномами требует дальнейшего осмысления. Операция АМГЭ может быть выполнена в случаях фармакорезистентной эпилепсии с частыми припадками у больных с каверномой височной доли. Предоперационное обследование таких больных следует проводить по правилам лечения больных с «классической» эпилепсией. Оно должно включать до- и послеоперационные нейропсихологические обследования, различные методы, позволяющие уточнить иктальный очаг (ЭЭГ- мониторинг или видео-ЭЭГ мониторинг для регистрации паттерна приступа, при необходимости — обследование с имплантацией инвазивных электродов, МРТ с высоким разрешением, МЭГ и ПЭТ), использование ЭКоГ для интраоперационного уточнения зоны резекции. При тяжелых формах эпилепсии оправданы также двухэтапные операции. Они заключаются в удалении каверномы, а при неэффективности этой операции – обследовании и хирургическом лечении в соответствии со стандартами лечения «классической» эпилепсии.

Кавернозные мальформации глубинных отделов больших полушарий

Удаление гигантской кавернозной мальформации и гематомы базально-медиальных отделов левой лобной доли, головки хвостатого ядра и переднего рога левого бокового желудочка

К каверномам глубинных отделов больших полушарий принято относить образования, расположенные в мозолистом теле, базальных ганглиях, зрительном бугре, гипоталамической области. К глубинным следует относить также так называемые каверномы боковых желудочков и, в особенности, III желудочка. Многие глубинные каверномы распространяются сразу на несколько структур. Наиболее характерным является распространение каверном базальных ганглиев на внутреннюю капсулу и островок, каверном задних отделов зрительного бугра в ножку мозга и оральные отделы ствола. Каверномы головки хвостатого ядра и заднемедиальных отделов лобной доли могут распространяться на гипоталамическую область, зрительный тракт и хиазму. Каверномы мозолистого тела нередко вдаются в поясную извилину.

В отличие от неокортекса, где можно выделить функционально более или менее значимые зоны, все глубинные образования относятся к функционально значимым. В этой связи клинические проявления глубинных КМ и подходы к их хирургическому лечению отличаются от таковых при поверхностно расположенных мальформациях.

Общим для клинических проявлений глубинных каверном является острое или подострое развитие очаговых неврологических симптомов вследствие кровоизлияний из этих образований. Наиболее характерно подострое развитие симптоматики с нарастанием в течение нескольких дней. В зависимости от объема кровоизлияния, симптомы могут быть более или менее выраженными. Нередко предшествует период упорной головной боли. Из очаговых симптомов типичными являются контралатеральные гемипарезы и нарушения чувствительности, включая гипестезию, гиперпатию и болевые ощущения в конечностях. При поражении доминантного полушария возможны нарушения речи. У некоторых больных с каверномами, расположенными вблизи островка, поясной извилины, медиобазальной коры лобной доли могут быть эпилептические припадки. Каверномы гипоталамической области нередко проявляются различными эндокринно-обменными нарушениями, Характерным симптомом каверном задних отделов зрительного бугра, распространяющихся в средний мозг, являются глазодвигательные нарушения в виде нарушения функции 3-го нерва, и другие мезенцефальные симптомы. К редко встречающимся неврологическим нарушениям следует отнести различные экстрапирамидные симптомы.

Кровоизлияния из глубинных каверном медиального расположения, а также каверном мозолистого тела, могут протекать с распространением крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство, что проявляется развитием общемозговой и менингеальной симпоматики. Достаточно часто кровоизлияния из глубинных каверном приводят к окклюзии ликворных путей. В этих случаях внутричерепная гипертензия может быть ведущим проявлением заболевания.

Динамика симптомов после дебюта болезни разнообразна — от относительно доброкачественного ремитирующего течения с непредсказуемыми интервалами, до случаев достаточно частых повторных кровоизлияний и быстрого нарастания неврологического дефекта в результате значительного повреждения структур мозга и окклюзии ликворных путей. Клиническая картина заболевания часто зависит от срока после кровоизлияния. В остром периоде болезни состояние может быть достаточно тяжелым.

Удаление глубинных каверном, как и других объемных образований такой локализации, представляет сложную задачу и сопряжено с высоким риском развития или нарастания неврологического дефекта. В этой связи показания к операции отличаются от показаний к операциям при неокортикальной локализации каверном. По общему мнению, хирургическое вмешательство возможно только у больных с выраженными неврологическими симптомами и при частых рецидивирующих кровоизлияниях, ведущих к ухудшению состояния. Единого мнения относительно сроков хирургического вмешательства после кровоизлияний, протекающих с развитием выраженных очаговых симптомов, не существует. Многие хирурги указывают на то, что наличие гематомы в остром и подостром периоде кровоизлияния облегчает выполнение операции. В случае отсроченной операции последняя становится более травматичной вследствие развития спаечного процесса. В то же время, некоторые авторы считают, что для адекватной оценки возможностей неврологического восстановления необходимо не менее одного месяца.

К особенностям операций при каверномах этой локализации следует отнести особую важность выбора адекватного доступа, использование «внутренней декомпрессии» каверномы при образованиях, содержащих достаточно большие гематомы, и предпочтительное удаление каверном кускованием.

Доступы к глубинно расположенным каверномам аналогичны тем, которые повседневно применяются для удаления опухолей зрительного бугра, подкорковых узлов и других срединных структур. Часто используется транскаллезный доступ, который позволяет удалять различные новообразования, располагающиеся в головке хвостатого ядра, медиальных и средних отделах зрительного бугра, гипоталамусе. В зависимости от особенностей расположения образования, транскаллезный доступ может быть гомолатеральным (на стороне расположения новообразования) или контрлатеральным. Последний обладает тем преимуществом, что делает более доступным латеральные отделы зрительного бугра. При транскаллезном доступе непосредственный подход к гипоталамической области, заднемедиальным отделам зрительного бугра и среднего мозга может быть осуществлен через отверстие Монро, которое может быть существенно расширено при сопутствующей гидроцефалии, или через сосудистую щель между сводом и зрительным бугром. Нередко необходима комбинация этих подходов. При каверномах задних отделов зрительного бугра (область подушки) и при распространении образования в средний мозг предпочтителен затылочный межполушарный доступ с рассечением тенториального намета латеральнее прямого синуса. При мальформациях, расположенных одновременно в среднем мозге и зрительном бугре, могут быть использованы также субтенториальные доступы – срединный и боковой, или комбинация разных подходов. При расположении каверномы в подкорковых узлах, островке, вблизи внутренней капсулы используется доступ через сильвиеву щель с рассечением коры островка. При такой локализации каверном, а также при их расположении в базально-медиальных отделах лобной доли (вблизи хиазмальной области) необходимо применение навигации и ультразвукового сканирования.

На начальных этапах удаления важно опорожнение сопутствующих гематом, благодаря чему образуется дополнительное пространство, упрощающее дальнейшее удаление мальформации. Каверному следует удалять кускованием, рассекая ее ножницами или разделяя на фрагменты с помощью биполярной коагуляции. При удалении мальформации, располагающейся вблизи крупных артерий – бифуркации ВСА, СМА, ПМА – нужно проявлять особую осторожность, чтобы не повредить перфорирующие артерии, которые могут быть включены в структуру мальформации и принимать участие в ее кровоснабжении.

Наиболее благоприятны исходы при каверномах, расположенных в головке хвостатого ядра и в зрительном бугре без распространения в гипоталамическую область и структуры среднего мозга. Наимение благоприятны исходы при удалении каверном базальных ганглиев, расположенных под островком и оперированных транссильвиевым — трансинсулярным доступом, и мальформаций зрительного бугра, распространяющихся в средний мозг и гипоталамическую область. Удаление каверном мозолистого тела в целом не сопряжено с риском развития неврологического дефицита. С учетом клинического течения и исходов операции, хирургические вмешательства при этой локализации следует считать обоснованными.

Кавернозные мальформации и гематомы ствола головного мозга

Каверномы ствола занимают особое место среди каверном ЦНС, с одной стороны – в связи с опасностью самого заболевания, с другой – в связи со сложностью операций на стволе мозга. В стволе мозга каверномы наиболее часто располагаются на уровне моста. Вторым по частоте является средний мозг. Реже всего каверномы ствола можно выявить в продолговатом мозге. Как и каверномы другой локализации, каверномы ствола, особенно достаточно крупные, могут распространяться на соседние образования – зрительный бугор, среднюю ножку мозжечка. К очень редким наблюдениям относятся каверномы краниоспинальной локализации.

В большинстве случаев даже при кровоизлияниях небольшого объема выявляется отчетливая очаговая симптоматика. Это связано с очень тесным расположением проводников и ядер в стволе головного мозга. Очаговая неврологическая симптоматика при кровоизлиянии, за крайне редкими исключениями, развертывается на фоне сохранного сознания, у половины больных – на фоне головной боли. Структура очагового синдрома чаще всего включает признаки поражения как ядер ЧМН, так и проводящих путей. Превалируют синдромы поражения моста ввиду наиболее частой локализации мальформаций именно в этом отделе ствола мозга. Следует отметить, что классические синдромы поражения ствола головного мозга, описанные при нарушениях мозгового кровообращения, нетипичны для пациентов с этой формой патологии.

Тяжесть состояния больных в наибольшей мере определяется такими симптомами, как головокружение, нарушение движений глазных яблок, периферический парез лицевого нерва, бульбарными или псевдобульбарными нарушениями, парезами конечностей и туловищной атаксией. Помимо очаговых симптомов, могут развиться гипертензионные симптомы вследствие окклюзии ликворных путей, особенно при каверномах среднего мозга.

У небольшой части пациентов с кавернозными мальформациями явная клиника кровоизлияния отсутствует, или она прослеживается только в дебюте заболевания. Волнообразное течение болезни в виде повторяющихся эпизодов появления и последующего парциального регресса симптомов поражения ствола головного мозга на протяжении многих лет нередко расценивается как недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе или демиелинизирующий процесс. Постепенно усугубляющаяся неврологическая симптоматика в этих случаях, вероятнее всего, обусловлена изменениями, происходящими в кавернозной мальформации – тромбированием её полостей, нарушением венозного оттока и увеличением размеров.

При мальформациях среднего мозга в области крыши и/или покрышки чаще всего возникает симптоматика парциального поражения III нерва или синдром Парино, которые сочетаются с признаками поражения медиальной петли в виде контралатеральных очагу нарушений чувствительности (преимущественно поверхностной), или отмечается контралатеральный тремор (за счёт поражения красного ядра или волокон верхней ножки мозжечка на участке от перекрёста Вернекинга до красного ядра). Изолированное поражение III нерва наблюдается крайне редко.

При локализации мальформации исключительно в ножке мозга, доминирует контралатеральная очагу пирамидная симптоматика и туловищная атаксия, обусловленная поражением кортико-понтинных путей.

При локализации мальформации в области моста мозга структура неврологического синдрома в значительной мере определяется топографией в пределах моста мозга, а именно: поражением базиса, покрышки или обоих этих отделов моста; расположением относительно средней линии и длинника моста (каудально, рострально). Крайне редко наблюдается изолированное поражение либо ядер ЧМН, либо длинных проводников. Как правило, их поражение сочетанное. При поражении покрышки моста превалируют нарушения движений глазных яблок по горизонтали, либо за счёт поражения волокон медиального продольного пучка и «центра» горизонтального взора, либо только за счет ядра VI нерва. Тесная анатомо-функциональная связь системы регуляции горизонтального взора и вестибулярных ядер объясняет частое сочетание нарушений движений глазных яблок по горизонтали с системными головокружениями, тошнотой и рвотой. Нарушения движения глазных яблок по горизонтали нередко сочетаются с дисфункцией мимической мускулатуры (поражение ядра или корешка VII нерва), а также контралатеральными очагу нарушениями поверхностной и глубокой чувствительности (поражение спиноталамического тракта и медиальной петли). Признаки изолированного поражения VII нерва наблюдаются крайне редко, как исключение, чаще они сочетаются с симптомами поражения либо VI нерва, либо волокон медиального продольного пучка и «центра» горизонтального взора. При поражении базиса моста доминирует пирамидная симптоматика, а при тотальном поражении моста выявляются грубые симптомы, как со стороны базиса моста, так и покрышки.

При поражении продолговатого мозга в клинике доминирует выраженный бульбарный синдром, чаще всего сочетающийся с признаками поражения медиальной петли в виде нарушения поверхностной чувствительности и с умеренно выраженной туловищной атаксией.

Клиническое благополучие пациента – ведущий показатель, оправдывающий отказ от хирургического лечения и выбор консервативного ведения у больных с небольшими гематомами, даже в случаях острых и подострых кровоизлияний. В этих ситуациях многое зависит от решения самого больного, проинформированного о возможных осложнениях операции, и о возможном дальнейшем течении болезни при отказе от операции. При отборе пациентов для хирургического лечения следует учитывать тяжесть состояния пациента к моменту операции, объём кровоизлияния (гематомы), количество перенесенных ранее кровоизлияний, локализацию мальформации и её близость к поверхности ствола мозга.

Есть существенные различия в исходе хирургического лечения в основных группах – гематомах без МР признаков мальформации и при кавернозных мальформациях. В случаях гематом первый месяц с момента кровоизлияния – это подострая гематома, предполагающая наиболее благоприятный исход хирургического вмешательства. Отсрочка операции приводит к формированию хронической гематомы, развитию рубцовых изменений, уменьшению объема гематомы, что создает дополнительные трудности при её удалении и влияет на исход операции. Мы полагаем, что, у пациентов с рецидивирующими кровоизлияниями операцию целесообразно производить в период персистенции гематомы. При резорбции кровоизлияния от операции следует воздержаться и произвести её лишь при условии развития следующего, не упуская при этом время.

Выбор хирургического доступа основывается на тщательном изучении топографии образования по данным МРТ. Удаление гематомы и/или мальформации производится со стороны её наиболее близкого прилежания к поверхности ствола головного мозга.

Удаление хронической гематомы моста мозга из субокципитальной краниотомии с доступом через IV желудочек

Чаще других применяется срединная субокципитальная краниотомия с доступом через IV желудочек. Это связано с тем, что большая часть гематом и кавернозных мальформаций располагается субэпендимарно, в области покрышки моста мозга. При вентро-латеральном расположении патологического образования часто используется ретросигмовидный субокципитальный доступ, который, однако, не позволяет во всех случаях достаточно полноценно ревизовать полость гематомы или хорошо обнажить кавернозную мальформацию. В таких случаях оправдано использование ретролабиринтного пресигмовидного или субвисочного доступов, поскольку они обеспечивают более широкий угол обзора операционного поля и, соответственно, большую возможность радикального удаления мальформации и капсулы хронической гематомы. В последние годы появились отдельные сообщения о возможности применения, при вентральном расположении образования на уровне моста, транссфеноидального доступа и удаления каверномы с помощью эндоскопа, а также трансорального транскливального доступа. При удалении гематомы и/или каверномы среднего мозга применяются субтенториальный-супрацеребеллярный или затылочный интергемисферный доступ с рассечением намета мозжечка. Может быть использован также субхориоидальный доступ. В отдельных случаях, например, при удалении мальформации в передних отделах ножки мозга, может быть использован птериональный доступ.

На сегодняшний день большинство операции на стволе головного мозга проводится с обязательным интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом, что значительно снижает риск повреждения наиболее важных структур ствола мозга во время операции. Наиболее часто применяются два основных метода: картирование ромбовидной ямки и регистрация «двигательных вызванных потенциалов».

После тщательного осмотра дна часто удается обнаружить тот участок, где образование ближе всего прилежит к эпендиме, которая может быть резко истончена, и для подхода к КМ или для вскрытия полости гематомы достаточно только развести мозг тонкими браншами анатомического пинцета. При более глубоком расположении сосудистой мальформации приходится на небольшом участке рассекать мозговое вещество. Относительно безопасным считается рассечение дна IV желудочка по средней линии между ядрами лицевых нервов. При локализации мальформации ниже stria medullaris рассечение дна IV желудочка рекомендуется в области срединной задней щели каудальнее obex или по ходу интрамедуллярной и латеральной борозд.

При удалении каверном и гематом ствола узкие шпатели используются только для разведения миндалин мозжечка. Обеспечение доступа к самой сосудистой мальформации осуществляется инструментами, которыми манипулирует хирург: тонким отсосом, пинцетом с узкими браншами, микроножницами и др. Поскольку кровоток в каверномах практически отсутствует, их можно и следует удалять кускованием, что уменьшает травматичность операции.

При инкапсулированных гематомах после удаления их содержимого – кровяных сгустков разной степени лизиса и организации – целесообразно мобилизовать капсулу, рассекая ее на фрагменты, и удалить, по возможности, полностью.

Нарастание симптомов (поражение ЧМН или проводников) непосредственно после операции отмечается, по разным данным, в 29% – 67% случаев, однако примерно у половины больных эти симптомы в последующем частично или полностью регрессируют, что позволяет говорить о стойком неврологическом дефекте примерно у 15% — 30% оперированных. Улучшение состояние пациентов непосредственно после операции чаще всего наблюдается после удаления гематом. При удалении кавернозных мальформаций вне стадии кровоизлияния исход в большинстве случаев неудовлетворительный: симптоматика нарастает у 73% больных.

Лечение геморроя с выпадением узлов

Итак, чтобы назначить максимально эффективное лечение, выпадение геморроидальных узлов сначала всесторонне изучают, определяют тяжесть состояния и наличие нежелательных последствий. В целом же выделяют три лечебных метода: медикаментозная терапия, миниинвазивная хирургия и радикальная операция.

Консервативная терапия

Острые симптомы выпадения обычно сначала купируют при помощи лекарственных препаратов, однако после снижения интенсивности кровотечений и воспаления медики в большинстве случаев назначают хирургические методы лечения геморроя.

Вопросы, чем лечить и как лечить геморроидальную болезнь, определяет лечащий врач. Медикаментозная терапия подразумевает использование таких видов лекарственных средств, как комбинированные ректальные свечи и мази, а также таблетированные препараты.

• Свечи. Ректальные суппозитории Натальсид, Проктозан, Релиф Адванс, Гепатромбин Г, Ультрапрокт, Прокто-Гливенол позволяют уменьшить воспаление и отёчность геморройных узлов, купировать болезненность, снизить интенсивность кровотечения.
• Мази. Как и свечи, мягкие лекарственные формы способны уменьшить выраженность воспалительного процесса, убрать отёчность, болевой синдром, кровоточивость и прочие симптомы. Популярностью пользуются мази Проктозан, мазь Флеминга, Ультрапрокт, Релиф Адванс, Прокто-Гливенол.
• Таблетки. Увеличенные геморроидальные узлы предполагают лечение медикаментами венотонизирующего действия. Такие лекарственные средства способствуют повышению тонуса сосудов, снижению проницаемости и ломкости венозных оболочек. Популярные венотоники – Детралекс, Венарус, Флебодиа 600.

Лечащий доктор при обострении недуга может назначить тёплые или прохладные сидячие ванночки со светло-розовым раствором марганцовокислого калия. Средняя длительность такой лечебной процедуры – четверть часа.

Следует понимать, что консервативная терапия не позволяет убрать выпавшие геморройные узелки полностью, поскольку происходит нарушение мышечно-связочного аппарата прямой кишки. В таких случаях медики прибегают к хирургическим методам лечения геморроя.

Хирургическое лечение

Выпавший геморрой лечение требует незамедлительное, а одним из самых эффективных и щадящих видов хирургического вмешательства являются малоинвазивные процедуры. В арсенале проктологов имеется несколько малотравматичных методов для лечения пролапса геморройных узлов.

• Склерозирование. Этот метод предполагает введение в вышедшие наружу узлы специальных препаратов, которые способствуют склеиванию сосудистых стенок и усыханию кавернозных образований.
• Лазерная коагуляция. Под воздействием узконаправленного излучения происходит уничтожение венозных сплетений, мгновенное прекращение кровотечения.
• Фотокоагуляция. В этом случае удаление вышедших наружу кавернозных образований происходит при помощи приборов, выделяющих инфракрасное излучение.
• Лигирование кольцами из латекса. При выпадении узлов лечение с помощью латексных колечек позволяет перекрыть поступление крови к поражённым тканям. В результате узелки высыхают и отпадают (читайте подробнее о лигировании геморроидальных узлов латексными кольцами).

На последних стадиях геморроидального процесса применяют радикальные хирургические вмешательства – геморроидэктомию по Миллигану-Моргану или геморроидопексию по Лонго. Эти операции позволяют надолго (или даже навсегда) забыть о негативной симптоматике.

Диагностические мероприятия

Завершающие стадии выхода геморройных шишек за пределы прямокишечного канала диагностировать просто. Обычный осмотр позволяет обнаружить вокруг анального отверстия аномальные округлости различной степени упругости.

Такие образования характеризуются синюшным оттенком, трещинками, очагами омертвевших тканей. На поверхности заметны следы размягчения и разрыхления слизистой вследствие продолжительного воздействия воспалительного экссудата.

А вот первые стадии диагностировать существенно сложнее. При осмотре проктолог производит внешнюю оценку кавернозных телец (наличие трещинок, разрыхлений, кровоточивости). Проверяется и степень деформации мышечно-связочного аппарата.

Осторожная пальпация позволяет определить размеры узелков внутри прямокишечного канала, установить наиболее болезненные участки, оценить сократительные способности ректального сфинктера и возможность мануального вправления шишек.

Чтобы подтвердить диагноз, специалисты прибегают к инструментальным диагностическим методикам.

1. Аноскопия. Эндоскопический метод, позволяющий при помощи специального прибора осмотреть до 12 см дистального отдела прямого кишечника. Больному предлагают потужиться, в результате чего становится заметно выпадение кавернозных образований в анальную полость.
2. Ректороманоскопия. Ещё одно обязательное обследование при пролапсе венозных сплетений. При помощи специального оборудования проктолог может осмотреть состояние верхних отделов прямокишечного канала на расстояние до 25 см от ректального клапана.
3. Эндоректальная ультрасонография. Это новейший ультразвуковой метод диагностики прямокишечного канала с применением особого датчика. Данная методика позволяет уловить все изменения в кавернозных образованиях и отдифференцировать геморрой от опухолей, кист, полипов.
4. Ирригоскопия. При подозрении на сочетание геморроя с другими проктологическими заболеваниями назначают проведение рентгенографии толстого кишечника. В этом случае в кишку вводят контрастный препарат (чаще всего – бариевые соли) и выполняют рентгеновские снимки.
5. Колоноскопия. Ещё один эндоскопический метод в копилке проктологов. В этом случае в прямую кишку вводят тоненькую трубку с камерой, что позволяет изучить весь толстый кишечник и дополнительно взять пробу для гистологического исследования.

Дополнительно пациент сдаёт каловые массы и кровь для проведения лабораторных тестов. Это позволяет обнаружить анемию и наличие воспалительных процессов в организме.

Принципы удаления КМ

При наличии гематомы первым этапом рекомендуется ее опорожнение, что значительно облегчает последующее удаление образования. Как было отмечено ранее, кровоток в каверномах практически отсутствует. Это позволяет в процессе удаления разделить мальформацию на отдельные фрагменты. Этот метод обеспечивает менее травматичное удаление и предпочтителен при удалении глубинно расположенных каверном – удаленные фрагменты каверномы дают дополнительное пространство для более безопасных манипуляций. В отдельных случаях строма кавернозной мальформации может быть очень плотной и содержать кальцификаты, что препятствует ее фрагментации. В ряде случаев предпочтительно постепенное выделение каверномы по ее границе с мозгом, что позволяет лучше контролировать полноту удаления мальформации.

Кавернозная мальформация, как правило, отчетливо отграничена от мозгового вещества, и контроль ее полного удаления может быть затруднен только в случае глубинного расположения (из-за узости раневого хода). На заключительном этапе нужно тщательно осмотреть всю полость, образовавшуюся после удаления образования. При расположении каверномы вблизи крупных сосудов требуется особая осторожность при выделении мальформации. Следует обращать внимание на перфоранты, которые могут прилегать к каверноме и быть ошибочно приняты за питающие сосуды. Эти сосуды следует осторожно отделить от каверномы и сохранить, поскольку их повреждение может привести к серьезным осложнениям.

При «безопасной» локализации каверномы дополнительная резекция измененной перифокальной зоны позволяет выявить отдельно лежащие фрагменты. За отдельно лежащие фрагменты каверномы можно принять телеангиоэктазии, в некоторых случаях выявляемые вблизи каверномы в виде сети мелких сосудов. Их удаление следует признать нежелательным. Необходимо также сохранять обнаруженные в непосредственной близости от каверном вены и венозные ангиомы, так как их иссечение сопряжено с развитием нарушений венозного оттока из окружающей мозговой ткани, что может привести к развитию отека мозга и формированию венозных инфарктов.

Отличие выпадения узлов от пролапса прямой кишки

Ещё одна задача специалиста – дифференциация выпавших геморройных узлов от пролапса прямой кишки. Трудность заключается в том, что оба состояния характеризуются наличием кровотечений из заднего прохода и выходом тканей из анального отверстия.

Ректальный пролапс – это частичный либо полный выход прямокишечных тканей за пределы ректального сфинктера. Обусловлено это состояние повышенной подвижностью нижнего отдела кишечника и слабостью мышечного аппарата аноректальной области.

Вышедшая наружу слизистая оболочка начинает отекать, краснеть или синеть, увеличиваться в объёме. Если своевременно оказать помощь пациенту и вернуть ткани на место, то кровообращение кишки полностью восстанавливается. Без терапии ткани погибают.

Сходные симптомы выпадения слизистой прямой кишки и геморроидальной болезни:

• выход наружу тканей;
• кровотечение из заднего прохода;
• болевой синдром при опорожнении кишечника.

Отличия геморроидальной болезни с выходом кавернозных образований от ректального пролапса:

• узелки являются отдельными структурами, а выпавшая слизистая кажется однородной;
• сфинктеральный тонус при геморроидальном недуге обычно повышен, а при пролапсе понижен;
• в случае геморроя нельзя увидеть гребешковую линию, а при пролапсе эта граница хорошо заметна;
• при геморрое выпадают небольшие участки тканей, а при ректальном пролапсе длина вышедшей наружу слизистой может составлять до 15 см.

В домашних условиях вы, скорее всего, не сможете самостоятельно разграничить эти состояния. Необходимо в обязательном порядке обратиться к доктору, поскольку тактика терапии выпавших узелков и ректального пролапса отличается кардинально.

Кавернозные мальформации мозжечка

Удаление множественных каверном мозжечка

Каверномы мозжечка составляют 4 – 8% от всех каверном и, как правило, локализуются в его полушариях. Каверномы червя и ножек мозжечка встречаются реже.

Клиническая симптоматика при кавернозных мальформациях мозжечка, как и при каверномах другой локализации, обусловлена кровоизлияниями из мальформаций. Достаточно типично острое или подострое развитие заболевания в виде головной боли, тошноты, рвоты в сочетании со стволово-мозжечковыми симптомами. Общемозговая симптоматика особенно характерна для кровоизлияний с распространением крови в IV желудочек или с формированием больших гематом. Очаговые симптомы при каверномах мозжечка чаще всего представлены головокружением, шаткостью при ходьбе, нарушением координации в конечностях. Иногда больные жалуются на двоение, однако оно бывает достаточно неопределенным, так как связано, как правило, не с поражением системы глазодвигательных нервов, а с вестибулярными нарушениями, что проявляется появлением нистагма. Симптомы, развивающиеся после кровоизлияния из каверном мозжечка, могут полностью регрессировать, но нередко сохраняются в течение длительного времени.

Показаниями к удалению каверном мозжечка следует считать кровоизлияния, проявившиеся выраженной общемозговой и/или очаговой симптоматикой, особенно повторные, а также проградиентное нарастание очаговых симптомов. Формирование больших гематом, вызывающих окклюзию ликворных путей, служит показанием для срочного вмешательства. При больших мальформациях с клинически компенсированной или субкомпенсированной окклюзией ликворных путей, также предпочтительно удаление образования.

От операции следует воздержаться при стертой клинической картине, полном регрессе симптомов после однократного кровоизлияния, особенно у больных с каверномами средней ножки и медиальных отделов гемисферы мозжечка, а также у больных старшей возрастной группы и при отягощенном соматическом анамнезе.

Техника удаления каверном мозжечка не имеет каких-либо существенных отличий от удаления каверном другой локализации. Как и при удалении других объемных образований мозжечка, выполняемых в положении больного сидя, следует уделять особое внимание профилактике воздушной эмболии. Следует также учитывать опасность развития отека мозга и быстро развивающейся окклюзии ликворных путей, которые могут быть обусловлены нарушением венозного оттока. В послеоперационном периоде при необходимости следует устанавливать наружный вентрикулярный дренаж. При каверномах парастволового расположения существует опасность повреждения сосудов, кровоснабжающих ствол, с развитием соответствующих осложнений.